Wunddokumentation in der Praxis

Warum eine lückenlose Dokumentation unverzichtbar ist 

Eine strukturierte und fachgerechte Wunddokumentation ist essenziell, um eine qualitativ hochwertige Versorgung sicherzustellen – insbesondere bei chronischen, schwer heilenden Wunden. Sie unterstützt alle beteiligten Akteure dabei, den Verlauf nachvollziehbar zu dokumentieren, medizinische Entscheidungen zu begründen und die interprofessionelle Zusammenarbeit zu stärken.

Wir haben den Experten Norbert Matscheko, Direktor der Bayerischen Pflegeakademie, befragt, welche Rolle die Wunddokumentation heute spielt, wie sich Anforderungen verändert haben und welche Empfehlungen er Pflegefachpersonen für den Alltag mitgibt. 

Das Gespräch können Sie sich auch auf unserem YouTube Kanal auch als Video ansehen.

Herr Matscheko, welche Rolle spielt Ihrer Meinung nach die Wunddokumentation heute? 

Die Wunddokumentation bildet die Grundlage für eine zielgerichtete und nachvollziehbare medizinische wie pflegerische Versorgung – insbesondere bei chronischen Wunden. Ein wesentliches Kriterium ist dabei, dass sie sich inhaltlich an den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V. (DGfW), der S3 Leitlinie „Lokaltherapie schwerheilender und/oder chronischer Wunden aufgrund von peripherer arterieller Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus oder chronischer venöser Insuffizienz.“ sowie dem Expertenstandard “Pflege von Menschen mit chronischen Wunden” vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) orientiert. Dort sind die zentralen Kriterien für Behandlung und Pflege sehr gut beschrieben.

Ein weiterer wichtiger Aspekt ist, dass die Wunddokumentation konsequent in einer Fachsprache ausgefüllt und bewertet wird, die für alle beteiligten Akteure in der Wundversorgung relevant und verständlich ist.

Was hat sich denn in den letzten Jahren im Bereich der Wunddokumentation verändert und was bedeutet das für die praktische Versorgung im Pflegealltag? 

Es gibt ein deutlich gestiegenes Interesse an der Dokumentationsverpflichtung. Leistungen, die im medizinischen und pflegerischen Bereich erbracht werden, müssen heute nachvollziehbar und klar strukturiert dokumentiert sein. Das gilt insbesondere für medizinische Anordnungen zur Versorgung sowie für die Begründung, mit welchen Wundversorgungsprodukten gearbeitet wird.

Das Warum, Wieso und die angestrebte Zielerreichung müssen erkennbar sein. Das ist jedoch nur möglich, wenn wirklich alle Akteure, die an diesem Prozess beteiligt sind – Mediziner, Pflegefachpersonen und gegebenenfalls weitere Beteiligte – lückenlos dokumentieren.

Dies ist nicht zuletzt wichtig, damit die Leistungserbringung für jene Stellen, die die Versorgung finanzieren, wie etwa die Krankenkassen, transparent nachvollzogen werden kann.

Was sind Ihre drei wichtigsten Empfehlungen für Pflegefachpersonen, um die Wunddokumentation nicht nur effizient, sondern auch fachgerecht durchführen zu können? 

1. Erstens: Es ist entscheidend, eindeutig zu erfassen, wann und von wem die Wundversorgung durchgeführt und dokumentiert wurde – inklusive Datum, Uhrzeit sowie Nachweis durch Unterschrift, Kürzel oder Zugangsdaten. Die Frage „Wer hat die Wundversorgung durchgeführt?“ ist ein zentraler Punkt.
2. Zweitens: Die Einhaltung der Fachsprache ist unerlässlich. Es reicht nicht zu schreiben, dass „die Wunde rot ist“. Wichtig ist zu beschreiben, welcher Anteil der Wunde rot ist und ob sich die Rötung beispielsweise in der Wundumgebung oder am Wundrand befindet. Umgangssprachliche Begriffe wie „hochrot“ oder „karminrot“ sollten dabei vermieden werden. Es sollte ausschließlich Fachsprache verwendet werden, die auch in Lexika oder in einschlägigen Empfehlungen nachvollziehbar ist. 
3. Drittens: Die Dokumentation muss lückenlos sein. Das bedeutet: Jede relevante Veränderung ist zu erfassen. Es geht nicht darum, wiederholt identische Ergebnisse zu notieren, sondern Veränderungen festzuhalten. Insbesondere in der stationären Langzeitpflege können Dokumentationslücken von ein oder zwei Wochen den Wundverlauf sehr schwer bewertbar machen.
   
   Die Zielsetzung muss daher immer sein, alles Relevante lückenlos und nachvollziehbar festzuhalten.

Vielen Dank, Herr Matscheko, für die spannenden Einblicke zum wichtigen Thema Wunddokumentation.

Das Gespräch führte Anna Fischer, Marketing Manager ConvaTec (Germany) GmbH. 

Kurzprofil Norbert Matscheko
Norbert Matscheko ist Akademiedirektor der Bayerischen Pflegeakademie in München und seit 2004 Geschäftsführer der Gesellschaft für Gesundheits- und Pflegebildung in Bayern. Er ist ausgebildeter Krankenpfleger sowie Absolvent der Erwachsenenpädagogik (M.A.) und Angewandten Gesundheitswissenschaften (B.Sc.). Seine Schwerpunkte liegen in Pflegebildung, Pflegepädagogik und der Entwicklung qualitätsgesicherter Weiterbildungsprogramme. 

Mehr Informationen unter: Bayerische Pflegeakademie

Quellen

Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V. (DGfW) (Hrsg.) (2023). Lokaltherapie schwerheilender und/oder chronischer Wunden aufgrund von peripherer arterieller Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus oder chronischer venöser Insuffizienz. Version 2.2. Stand: 31.10.2023. AWMF-Register-Nr.: 091/001.

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) (Hrsg.): Expertenstandard „Pflege des Menschen mit chronischen Wunden-2.Aktualisierung 2025“ Schriftenreihe des DNQP, Osnabrück

(AP-79550-DEU-DEU-v1)