L’importanza dei presidi convessi nell’immediato post-operatorio: verso una gestione ottimale della stomia

A cura di Riccardo Pesci, stomaterapista Fondazione Poliambulanza di Brescia

Introduzione

Nel periodo post-operatorio immediato, la gestione della stomia e della sua corretta “apparecchiatura” rappresenta un momento cruciale per il benessere del paziente e per il buon controllo delle complicanze precoci che, se adeguatamente gestite, migliorano tutto il percorso riabilitativo del paziente

In questa fase, la scelta del dispositivo di raccolta adeguato è determinante, sia per evitare complicanze legate a distacchi precoci del presidio, che alla gestione corretta ed ottimale dei presidi; fino a pochi anni fa si ritenevano i presidi convessi troppo rigidi, di conseguenza ritenuti potenzialmente dannosi per il cercine stomale (aumentata pressione peristomale, eccessiva rigidità) ancora traumatizzato nell’immediato post operatorio, si temeva inoltre un aumento del dolore localizzato sull’addome del paziente.

Invece, l’utilizzo precoce di presidi convessi (soprattutto quelli di nuova generazione, con convessità più “morbide”) può migliorare l’aderenza, la sicurezza e la gestione delle fuoriuscite, contribuendo al comfort del paziente e alla riduzione delle complicanze cutanee peristomali, nella maggior parte dei casi senza andare a traumatizzare la cute peristomale ne aumentare il dolore addominale.

1. Anatomia e fisiologia della stomia e del presidio nel post-operatorio

La prima apparecchiatura avviene in blocco operatorio al termine dell’intervento chirurgico, disteso sul letto operatorio la “pancia” del paziente può risultare deformata rispetto alle sue dimensioni abituali, l’addome può essere gonfio, la stomia appena confezionata solitamente è edematosa, la mucosa facilmente sanguinante, vi sono inoltre posizionati i punti peristomali.

Il tessuto peristomale può risultare irregolare, edematoso o poco compatto, a volte vi sono collocati vicino drenaggi o suture chirurgiche addizionali. Tutte queste caratteristiche rendono a volte difficoltosa la tenuta del presidio piano tradizionale, il cui obbiettivo principale è di garantire una adesione per le successive 48 ore (previste nella maggior parte dei protocolli post operatori come periodo di attenta sorveglianza); si tenga conto poi della mobilizzazione precoce del paziente (se possibile a 8 - 12 ore dal termine dell’intervento), mobilizzazione che determina cambiamenti del piano cutaneo nell’immediato, con quindi un aumentato rischio di distacco precoce delle placche.

Permane il fatto che il presidio post-operatorio deve mantenere caratteristiche fondamentali che lo caratterizzano, cioè trasparenza, assenza di filtro e esplorabilità (con oblò, sistema due pezzi o con fondo aperto)

2. cosa significa presidio con una convessità

I presidi “convessi” presentano sulla placca adesiva una curvatura verso l’esterno che esercita una tensione delicata e mirata sull’area peristomale, risultano leggermente più rigidi (proprio per garantire efficacia alla convessità) e possono avere diversa profondità e punti di tensione, per adattarsi alle dimensioni dello stoma, alla sua estroflessione/introflessione e alla collocazione sull’addome

La tensione così esercitata può aiutare a far sporgere meglio la stomia all’interno della placca (e quindi del presidio), migliorare di conseguenza il flusso dell’effluente nella sacca  e quindi prevenire infiltrazioni e irritazioni cutanee dovute a distacchi precoci dello stesso, inoltre in presenza di “pliche” cutanee, solitamente legate profili addominali voluminosi, aiutano a distenderle ed a rendere il piano cutaneo migliore per l’adesione delle placche.

3. Considerazioni sulla sicurezza d’uso

L’impiego di presidi convessi nel post-operatorio deve essere sempre guidato/valutato dal personale stomaterapista, è quindi importante tener contro dei seguenti criteri:

• Valutare il tipo di stomia (ileostomia, colostomia, urostomia), la sua localizzazione sull’addome, la sua conformazione e la condizione cutanea
• Preferire sistemi morbidi (soft) e flessibili, una profondità minore (3/4mm) inizialmente è preferibile
• Utilizzare spray rimuovi adesivo durante la sostituzione dei presidi per facilitare distacco del presidio durante i cambi (distacco dolce)

Non esistono controindicazioni assolute all’utilizzo di presidi convessi nell’apparecchiatura in blocco operatorio, rimane fondamentale la valutazione dello stoma confezionato, le condizioni del paziente ed eventuali problematiche insorte durante l’operazione, ad esempio se il chirurgo ritiene che il cercine stomale debba consolidarsi perché troppo fragile o facilmente sanguinante, oppure se necessita il posizionamento di una bacchetta (per stomie laterali), in questo caso un presidio convesso risulta poco compatibile con la gestione nell’immediato post operatorio.

4. Evidenze scientifiche e buone pratiche

L’adozione precoce di presidi convessi ha molteplici benefici; può ridurre la comparsa di complicanze cutanee nell’immediato post-operatorio, migliora la qualità di vita riferita dai pazienti, supporta un miglior adattamento psicologico, grazie a una gestione più agevole della stomia; in termini più pragmatici riduce i distacchi occasionali del presidio, riducendo inoltre necessità di medicazioni complesse e poco gestibili da caregiver ed operatori.

Rimane intrinseco che l’utilizzo di questi presidi deve essere fatto con l’ausilio di personale qualificato ed addestrato a riconoscere eventuali problematiche, ma risultano evidenti i benefici legati all’utilizzo dei presidi convessi nel post-operatorio.

Conclusione

L’utilizzo dei presidi stomali convessi, se indicato e guidato dalla valutazione specialistica dell’infermiere stomaterapista, rappresenta una strategia efficace e sicura nel periodo post-operatorio immediato. Contribuisce a ridurre le complicanze post operatorie precoci (nelle prime 48/72 ore post operatorie), aiuta a migliorare l’esperienza del paziente stomizzato e a favorire un percorso di riabilitazione più sereno e positivo; deve comunque essere utilizzata con intelligenza e consapevolezza dell’effetto che il presidio applicato produce sulla cute, sull’addome e sullo stoma, la scelta poi del presidio definitivo verrà fatta in con il paziente in base a tenuta, confort, compatibilità e facilità di utilizzo; è altresì importante considerare le esigenze individuali di ciascun paziente e scegliere il presidio più adatto alle necessità peculiari di ogni paziente.

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Bibliografia essenziale

• Pittman J., et al. Stoma and Peristomal Skin Health: Best Practice Recommendations, Journal of Wound Ostomy and Continence Nursing.
• Colwell J., Beitz J. Management of the Early Postoperative Stoma: Convexity Use and Outcomes, Ostomy Wound Management.
• Linee guida AISLeC e AIOSS sulla gestione della stomia nel post-operatorio.